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2nd EYE DOCTOR WORLD CUP CHAMPIONSHIP
 
Scheda di registrazione

Compilare il modulo seguente:
SE LA REGISTRAZIONE ANDRA' A BUON FINE, RICEVERETE UNA CONFERMA VIA EMAIL

*Campi Obbligatori
Dati Personali
TITOLO
NOME*
COGNOME*
DATA DI NASCITA*
SESSO*: MASCHIO     FEMMINA
INDIRIZZO*
CAP*
CITTA'*
STATO*
TELEFONO
FAX
EMAIL*
NOME PERSONA ACCOMPAGNATRICE
SE PARTECIPANTE ALLE GARE

DATA DI NASCITA:

SESSO:MASCHIO     FEMMINA
C.F./P.IVA*
Dati Istituo/Ente
ENTE/ISTITUTO
POSIZIONE
INDIRIZZO
CAP
CITTA'
STATO
TELEFONO
FAX
EMAIL
Dati per la fatturazione
RAGIONE SOCIALE*
P.IVA/C.F.*
INDIRIZZO*
CAP*
CITTA'*
STATO*
Quota d’iscrizione
Gare 100,00 €
No. di partecipanti alle gare:

  
Pranzo di Gala
(consegna premi)		 80,00 €
No. di partecipanti al Pranzo di Gala:

  
Specificare se: Oftalmologo
Dottore
Ottico
Società Oftalmologica
Familiari/Amici
Confermate la Vostra partecipazione alle seguenti gare:
Slalom
Super G (Casco Obbligatorio)
Cross Country 5 Km
Slalom Gigante


Per Informazioni e Acquisto Ski-Pass cliccare qui
Per la prenotazione alberghiera inviate la vostra richiesta a: info@nordestcongressi.it

Per informazioni su Cortina cliccare qui


Metodo di Pagamento
Bonifico Bancario intestato a:
Congressi Medici Oculisti Srl
BANCA INTESA SAN PAOLO
IBAN
IT26 A030 6903 2131 0000 0005 437
(spedire copia dell'avvenuto bonifico via fax al Numero 06 4468403)
Pagamento On-Line con Carta di Credito
(Sarete reindirizzati ad una pagina per il pagamento su Server Sicuro)		         
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