HOME       FOTO      SCHEDA DI REGISTRAZIONE  
 
3rd EYE DOCTOR WORLD CUP CHAMPIONSHIP
 
Scheda di registrazione

Compilare il modulo seguente:
SE LA REGISTRAZIONE ANDRA' A BUON FINE, RICEVERETE UNA CONFERMA VIA EMAIL

*Campi Obbligatori
Dati Personali
TITOLO
NOME*
COGNOME*
DATA DI NASCITA*
SESSO*: MASCHIO     FEMMINA
INDIRIZZO*
CAP*
CITTA'*
STATO*
TELEFONO
FAX
EMAIL*
NOME PERSONA ACCOMPAGNATRICE
SE PARTECIPANTE ALLE GARE

DATA DI NASCITA:

SESSO:MASCHIO     FEMMINA
C.F./P.IVA*
Dati Istituo/Ente
ENTE/ISTITUTO
POSIZIONE
INDIRIZZO
CAP
CITTA'
STATO
TELEFONO
FAX
EMAIL
Dati per la fatturazione
RAGIONE SOCIALE*
P.IVA/C.F.*
INDIRIZZO*
CAP*
CITTA'*
STATO*
Quota d’iscrizione
Tutte le gare 50,00 €
No. di partecipanti a tutte le gare:

  
Venerdì 23 Gennaio

Solo Super G

20,00 €
No. di partecipanti al Super G:

  
Solo Slalom 20,00 €
No. di partecipanti allo Slalom:

  
Solo Slalom parallelo 20,00 €
No. di partecipanti allo Slalom parallelo:

  
Sabato 24 Gennaio

Solo Slalom Gigante

20,00 €
No. di partecipanti allo Giant Slalom Gigante:

  
Specificare se: Oftalmologo
Dottore
Ottico
Società Oftalmologica
Familiari/Amici


Metodo di Pagamento
Bonifico Bancario intestato a:
Congressi Medici Oculisti Srl
BANCA INTESA SAN PAOLO
IBAN
IT26 A030 6903 2131 0000 0005 437
(spedire copia dell'avvenuto bonifico via fax al Numero 06 4468403)
Pagamento On-Line con Carta di Credito
(Sarete reindirizzati ad una pagina per il pagamento su Server Sicuro)		         
Privacy*
Dopo aver letto le condizioni sulla Privacy
(Disponibili Cliccando qui)